入会申込書（賛助会員）

年 月 日

日本痤瘡研究会

理事長 林 伸和 殿

記

貴研究会の目的に賛同し、賛助会員として入会致したく、下記の通り申し込みます。

年会費	：	300,000円

支払方法	：	□ 銀行振込 （振込予定日： 月 日）

団体名（法人名）

【連絡担当者】

(ふりがな)

氏 名

所属・役職

住所 〒

TEL

FAX

E-mail

【お問い合わせ先】

日本痤瘡研究会事務局代行

㈱プランニングウィル内

〒113-0033 東京都文京区本郷3-40-10 三翔ビル4F

TEL：03-6801-8084 FAX：03-6801-8094

E-mail：jars-sec@pw-co.jp

郵送あるいはデータをE-mail添付で事務局にお送りください。

※正式な入会は次回理事会での承認を経てからになります。