入会申込書（個人会員）

年 月 日

日本痤瘡研究会

理事長 林 伸和 殿

記

貴研究会の目的に賛同し、個人会員として入会致したく、下記の通り申し込みます。

年会費	：	5,000円

(いずれかに〇を付けてください)

支払方法	：	銀行振込 ／ 郵便振替 （振込予定日： 月 日）

ふ り が な
氏 名
所属・役職
連絡先
住 所	〒
T E L
E-mail
専 門 科	1. 皮膚科医師 2. その他( )
医籍登録番号	第 号

【お問い合わせ先】※2020年4月より新設されました

日本痤瘡研究会事務局代行

㈱プランニングウィル内

〒113-0033 東京都文京区本郷4-1-5 石渡ビル6F

TEL：03-6801-8084 E-mail：jars-sec@pw-co.jp

履歴書を添えて、郵送あるいはデータをE-mail添付で事務局にお送りください。

※正式な入会は次回理事会での承認を経てからになります。