入会申込書（個人会員）

令和 年 月 日

日本痤瘡研究会

理事長 林 伸和 殿

記

貴研究会の目的に賛同し、個人会員として入会致したく、下記の通り申し込みます。

年会費	：	5,000円

支払方法	：	□ 銀行振込 （振込予定日： 月 日）

ふ り が な
氏 名
所属・役職
住 所	〒
T E L
F A X
E-mail
専 門 科	1. 皮膚科 2. その他 ( )
医籍登録番号	第 号

【お問い合わせ先】

日本痤瘡研究会事務局代行

㈱プランニングウィル内

〒113-0033 東京都文京区本郷3-40-10 三翔ビル4F

TEL：03-6801-8084 FAX：03-6801-8094

E-mail：jars-sec@pw-co.jp

郵送あるいはデータをE-mail添付で事務局にお送りください。

※正式の入会は次回理事会での承認を経てからになります。